L'enfant et l'adolescent

  La douleur de l’enfant a pendant longtemps été négligée, déniée. Jusqu’à la fin des années 1980, le nouveau-né a fait les frais de conceptions qui supposaient que l’immaturité de son système nerveux le protégeait des perceptions douloureuses. Les enfants étaient opérés sans antalgiques, dans des conditions jugées inadmissibles à la même époque par les textes légaux régissant les conditions d’expérimentation sur l’animal. Le nouveau-né n’était pas aussi bien protégé que le rat de laboratoire. Une étude de 1998 montre que de nos jours encore, à peine 50% des douleurs de l’enfant sont pris en compte dans les services hospitaliers de pédiatrie.

   Pourtant le nouveau-né et le prématuré ressentent la douleur. Le système de la nociception se met en place pendant la vie utérine (dans l’utérus), même s’il ne fonctionne pas dès la naissance de la même façon que celui de l’adulte. Si l’ouverture de la « porte » fonctionne, les contrôles inhibiteurs sont défaillants chez l’enfant et le système des endorphines (peptides doués de propriétés antalgiques analogues à celles de la morphine) nécessitera plusieurs semaines avant d’être complètement opérationnel. Les premiers nocicepteurs apparaissent au cours du deuxième mois de vie fœtale. Les neurotransmetteurs, eux, sont fabriqués à partir du quatrième mois. L’ensemble de « détection » couvre toute la surface du corps seulement un mois après. Les voies de la douleur sont définitivement en place au début du sixième mois. Pour finir, les structures cérébrales impliquées dans la nociception fonctionnent au début du septième mois. L’ensemble de ces données scientifiques et les observations de nouveau-nés ont conduit Thierry Delorme à affirmer dans son livre La Douleur : un mal à combattre (1999) que, dès la naissance, l’enfant perçoit la douleur de façon exagérée par rapport à l’adulte. Ainsi, si une aiguille touche le fœtus lors d’un prélèvement dans le cordon ombilical, il réagit par un mouvement de retrait visible à l’échographie.

   L’expression de la douleur évolue jusqu’à l’adolescence où il sera proche de celui de l’adulte. Chez le nourrisson et le jeune enfant, c’est l’observation de son comportement qui renseigne, plus que les pleurs, qui peuvent avoir d’autres significations. Les douleurs brèves se traduisent habituellement par des cris, des pleurs, un état d’agitation. Cependant, il a été impossible de mettre en évidence un pleur particulier qui signifierait la douleur. En effet, les pleurs traduisent aussi bien l’inconfort, la faim, la colère que la douleur. Ce sont les modifications des attitudes, du sommeil, la mesure des réactions végétatives (tension artérielle, fréquence des battements du cœur, sueurs au niveau des mains) qui permettent de mieux repérer et même de quantifier la douleur. Un enfant qui a mal change de comportement, il peut refuser de s’appuyer sur un membre ou protéger la zone douloureuse avec sa peluche, indiquant ainsi la barrière à ne pas franchir.

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    Devant une douleur intense ou qui dure, l’enfant cesse de pleurer ou de s’agiter et se désintéresse des autres tout comme du jeu. Il ne se plaint pas, ne dit plus rien, ne demande plus rien. Il ne bouge plus du tout. On dit qu’il est en atonie psychomotrice. Un enfant qui souffre peut adopter ce comportement en quelques heures ou en quelques jours, c’est sa façon de faire face à la douleur. Ces enfants ont longtemps été pris pour des dépressifs. Chez les petits enfants atteints d’un cancer, on sait désormais que leur calme apparent signifie souffrance. En restant inertes, immobiles, ils essaient de se détacher de leur corps et d’éloigner leurs maux.

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   Dès le troisième mois, l’enfant peut localiser la zone douloureuse et initier des gestes de retrait. Dès le quatrième mois, il est capable de réponses adaptées pour limiter la douleur (attitudes antalgiques) et d’anticiper les actes douloureux. À partir de deux ans, et même plus tard, un enfant douloureux répondra négativement à la question « est-ce-que tu as mal quelque part ? ». Par contre, si on lui pose cette question en détaillant les parties du corps : « est-ce-que tu as mal au bras ? Au ventre ? » Il citera la région douloureuse.

   Entre deux et quatre ans, le langage commence à être acquis, mais l’enfant manque de références, d’expériences antérieures pour décrire sa douleur, surtout les douleurs internes dont le caractère anormal n’est pas évident pour l’enfant. Il lui est quasiment impossible de traduire l’intensité de sa douleur. Vers cinq-sept ans, l’enfant peut s’exprimer par la parole ou le dessin avec suffisamment de précisions. Il est tout à fait capable de localiser, sur un dessin représentant un enfant, sa douleur. Certains dessins sont si évocateurs qu’ils permettent parfois d’envisager un diagnostic. Par le dessin, l’enfant peut concrétiser ses craintes, comme celle de la douleur infligée par les piqûres, parfois minimisée ou négligée par les soignants.

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   Les enfants de 5 à 12 ans peuvent dire qu’ils ont mal, où et dans quelle mesure. De plus, ils comprennent les explications concernant la cause de leur douleur et pendant combien de temps celle-ci persistera.

   La douleur non traitée peut entraîner la peur, l’angoisse, le manque de sommeil, la dépression et d’autres émotions troublantes. La gestion efficace de la douleur contribue à améliorer la motricité, la marche, le jeu et la respiration et elle peut accélérer le rétablissement.

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   Si les douleurs provoquées et les douleurs intenses de certaines maladies doivent être traitées, il ne faut pas oublier que la douleur « habituelle » est quotidienne chez l’enfant. En effet, la découverte des limites du corps, de celles du possible et l’apprentissage social se font pendant l’enfance. Il est évident que le contexte familial et culturel va influencer l’enfant dans ses réactions face à la douleur. 

   Les adolescents, de 12 à 18 ans, peuvent utiliser de nombreux mots pour décrire leur douleur. Ils préfèrent parfois ne pas bien la décrire parce qu’ils sont mal à l’aise avec leur corps, parce qu’ils craignent de perdre la maîtrise de la situation ou parce qu’ils veulent donner l’impression qu’ils sont braves. Il arrive même parfois qu’ils ne tiennent pas compte de la douleur ou qu’ils la nient. 

 

Comment mesure-t-on l’intensité de la douleur chez un enfant ?

• La grille de douleur et d’inconfort du nouveau-né (EDIN) est une grille utilisable chez le nouveau-né hospitalisé (à terme ou prématuré) non pour une douleur aiguë brève mais pour une douleur durable liée à une pathologie prolongée ou la répétition de soins douloureux. Cette grille nécessite un temps d'observation prolongé de l'enfant (4 à 8 heures). Un résultat dépassant le chiffre 4 nécessite une thérapeutique antalgique efficace.

 

 

      ITEM

                                                  PROPOSITIONS

     VISAGE

  0 => Visage détendu

  1 => Grimaces passagères : Froncement des sourcils, lèvres pincées, plissement du menton, tremblement du menton

  2 => Grimaces fréquentes, marquées ou prolongées

  3 => Crispation permanente ou visage prostré, figé ou visage violacé 

      CORPS

  0 => Détendu

  1 => Agitation transitoire, souvent calme

  2 => Agitation fréquente mais retour au calme possible

  3 => Agitation permanente : crispation des extrémités et raideur des membres ou motricité très pauvre et limitée, avec corps figé 

    SOMMEIL

  0 => S'endort facilement, sommeil prolongé, calme

  1 => S'endort difficilement

  2 => Se réveille spontanément en dehors des soins et fréquemment, sommeil agité

  3 => Pas de sommeil 

   RELATION

  0 => Sourire aux anges, sourire réponse, attentif à l'écoute

  1 => Appréhension passagère au moment du contact

  2 => Contact difficile, cri à la moindre stimulation

  3 => Refuse le contact, aucune relation possible. Hurlement ou gémissement sans la moindre stimulation 

 RÉCONFORT

  0 => N'a pas besoin de réconfort

  1 => Se calme rapidement lors des caresses, au son de la voix ou à la succion

  2 => Se calme difficilement

  3 => Inconsolable, succion désespérée                                                             

 

 

• Il existe une échelle qui répond au nom de D.E.G.R. (Douleur Enfant Gustave Roussy). Elle a fait l’objet d’un travail de validation dans un centre d’oncologie pédiatrique. Elle se compose de 10 items cotés de nouveau de 0 à 4. Les signes directs de la douleur, l’atonie psychomotrice, le manque d’expressivité (étudié lorsque l’enfant a des raisons de s’animer : jeux, repas, discussion) et le désintérêt pour le monde extérieur sont ainsi évalués.

 

 

ITEM

Cotation 0

Cotation 1

Cotation 2

Cotation 3

Cotation 4

1. Position antalgique au repos 

Absence de position antalgique : l'enfant peut se mettre n'importe comment.

L'enfant semble éviter certaines positions.

L'enfant évite certaines positions mais n'en paraît pas gêné.

L'enfant choisit une position antalgique évidente, qui lui apporte un certain soulagement.

L'enfant recherche sans succès une position antalgique et n'arrive pas à être bien installé.

2. Manque d'expressivité

L'enfant est vif, dynamique, avec un visage animé.

L'enfant paraît un peu terne, éteint.

Au moins un des signes suivants : traits du visage peu expressifs, regard morne, voix marmonnée et monotone, débit verbal lent.

Plusieurs des signes ci-dessus sont nets.

Visage figé, comme agrandi. Regard vide. Parle avec effort.

3. Protection spontanée des zones douloureuses

L'enfant ne montre aucun souci de se protéger.

L'enfant évite les heurts violents.

L'enfant protège son corps, en évitant et en écartant ce qui pourrait le toucher.

L'enfant se préoccupe visiblement de limiter tout attouchement d'une région de son corps.

Toute l'attention de l'enfant est requise pour protéger la zone atteinte.

4. Plaintes somatiques

Pas de plainte : l'enfant n'a pas dit qu'il a mal.

Plaintes "neutres" sans expression affective (dit en passant "j'ai mal") et sans effort pour le dire (ne se dérange pas exprès).

Au moins un des signes suivants a suscité la question "Qu'est-ce que tu as, tu as mal ?", voix geignarde pour dire qu'il a mal, mimique expressive accompagnant la plainte .

En plus de la cotation 2, l'enfant a attiré l'attention pour dire qu'il a mal et a demandé un médicament.

C'est au milieu de gémissements, sanglots ou supplications que l'enfant dit qu'il a mal.

5. Attitude antalgique dans le mouvement

L'enfant ne présente aucune gêne à bouger tout son corps. Ses mouvements sont souples et aisés.

L'enfant montre une gêne, un manque de naturel dans certains de ses mouvements.

L'enfant prend des précautions pour certains gestes.

L'enfant évite nettement de faire certains gestes, il se mobilise avec prudence et attention.

L'enfant doit être aidé, pour lui éviter des mouvements trop pénibles.

6. Désintérêt pour le monde extérieur

L'enfant est plein d'énergie, s'intéresse à son environnement, peut fixer son attention et est capable de se distraire.

L'enfant s'intéresse à son environnement mais sans enthousiasme.

L'enfant s'ennuie mais peut être stimulé.

L'enfant se traîne, incapable de jouer, il regarde passivement.

L'enfant est apathique et indifférent à tout.

7. Contrôle exercé par l'enfant quand on le mobilise (mobilisation passive)

L'enfant se laisse mobiliser sans y accorder d'attention particulière.

L'enfant a un regard attentif quand on le mobilise.

En plus de la cotation 1, l’enfant montre qu’il faut aire attention en le remuant.

En plus de la cotation 2, l'enfant retient de la main ou guide les gestes du soignant.

L'enfant s'oppose à toute initiative du soignant ou obtient qu'aucun geste ne soit fait sans son accord.

8. Localisation de zones douloureuses par l'enfant

Pas de localisation : à aucun moment, l'enfant ne désigne une partie de son corps comme gênante.

L'enfant signale, uniquement verbalement, une sensation pénible dans une région vague sans autre précision.

En plus de la cotation 1, l’enfant montre avec un geste vague cette région.

L'enfant désigne avec la main une région douloureuse précise.

En plus de la cotation 3, l'enfant décrit, d'une manière assurée et précise, le siège de sa douleur.

9. Réactions à l'examen des zones douloureuses

Aucune réaction déclenchée par l'examen.

L'enfant manifeste, juste au moment où on l'examine, une certaine réticence.

Lors de l’examen, on note au moins un de ses signes : raideur de la zone examinée, crispation du visage, pleurs brusques, blocage respiratoire.

En plus de la cotation 2, l'enfant change de couleur, transpire, geint ou cherche à arrêter l'examen.

L'examen, de la région douloureuse est quasiment impossible, en raison des réactions de l'enfant.

10. Lenteur et rareté des mouvements

Les mouvements de l'enfant sont larges, vifs, rapides, variés, et lui apportent un certain plaisir.

L'enfant est un peu lent, et bouge sans entrain.

Un des signes suivants : latence du geste, mouvements restreints, gestes lents, initiatives motrices rares.

Plusieurs des signes ci-dessus sont nets.

L'enfant est comme figé, alors que rien ne l'empêche de bouger.

 

 

• L’échelle d’évaluation numérique, réservée aux enfants qui savent compter pour évaluer la douleur qu’ils éprouvent sur une échelle de 0 à 10, le 0 représentant aucune douleur et le 10 la pire douleur imaginable. 


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• Si en raison de son âge ou de son niveau de développement, l’enfant ne peut pas parler de sa douleur, il se peut qu’il pleure, qu’il se lamente, qu’il pleurniche et qu’il fasse des grimaces pour exprimer sa douleur, on utilise alors l’échelle des visages qui est l’outil d’auto-évaluation de référence chez les enfants de 4 à 7 ans.

 

 « Ces visages montrent combien on peut avoir mal. Ce visage (montrer celui de gauche) montre quelqu’un qui n’a pas mal du tout. Ces visages (les montrer un à un de gauche à droite) montrent quelqu’un qui a de plus en plus mal, jusqu’à celui-ci (montrer celui de droite), qui montre quelqu’un qui a très mal. Choisis le visage qui montre combien tu as mal en ce moment » 


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   La prise en charge de la douleur chez l'enfant est donc difficile du fait de son incompréhension de celle-ci, il ne peut pas se rassurer en connaissant les causes de ses maux, et du fait de son langage peu développé ou de son vocabulaire pauvre. On peut alors se dire que la douleur chez un adulte est plus facile à évaluer, mais les soignants font face à d'autres problèmes.

L'adulte →

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